Formulir Keberatan - Website Balai Kesehatan Penerbangan

Email *

Nomor Pendaftaran Pemohon Informasi * Nomor tiket dari permohonan informasi yang menjadi dasar keberatan ini.

Nama Lengkap *

No. Telp/HP *

Tujuan Penggunaan Informasi *

Alamat *

Pekerjaan *

Instansi *

Jenis Identitas *

Nomor Identitas *

Upload Foto Identitas * Format JPG/PNG/WEBP, maksimal 5MB.

Alasan Pengajuan Keberatan *

Permohonan informasi ditolak

Informasi berkala tidak disediakan

Permintaan informasi tidak ditanggapi

Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana diminta

Permintaan informasi tidak dipenuhi

Biaya yang dikenakan tidak wajar

Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

Lainnya (isi sendiri)

Kasus Posisi * Uraikan kronologi dan posisi kasus yang menjadi dasar keberatan Anda.

Kode Keamanan *

PPID